Komunikasi dokter-pasien merupakan bagian penting dalam praktek klinis dan ketika dilakukan secara efektif, hubungan terapeutik bisa kemudian berkontribusi dalam kualitas perlayanan kesehatan.

Dari pertukaran informasi dan pengetahuan, dokter bisa lebih memahami pasiennya, dan detail mengenai status kesehatan pasien tersebut - riwayat medis, riwayat keluarga, alergi dan gaya hidup - dicatat dalam catatan medis, bersamaan dengan rencana terapi dan hasil pemeriksaan laboratorium.

Catatan medis penting dalam profesi kesehatan untuk mengetahui informasi pasien dan juga berfungsi sebagai alat komunikasi antar tenaga kesehatan, tetapi sebaik apakah catatan kesehatan yang ada sekarang?

Gejala yang dilaporkan pasien berbeda dengan yang tertulis dalam catatan medis

Penelitian yang baru dilakukan oleh peneliti dari University of Michigan Kellogg Eye Center menemukan ada perbedaan besar antara informasi yang diberikan oleh pasien dan catatan dokter dalam catatan medis elektronik. Pasien diberikan 10 pertanyaan kuesioner sambil menunggu jadwal pemeriksa mereka, tetapi dokter tidak diberitahukan mengenai survey ini dan tidak menyadari bahwa catatan mereka akan dikaji ulang untuk dibandingkan.

Dari 162 pasien, hanya 38 catatan medis pasien yang memenuhi "kriteria sebenarnya" sesuai dengan respon individu dalam survey.

"Kami menemukan perbedaan jelas di antara keduanya," kata Dr Maria Woodward, seorang asisten profesor opthalmologi dan ilmu visual di Universitas Michigan.

Gejala yang dilaporkan dicatat oleh penulis penelitian sebagai inkonsistensi besar antara kuesioner dan catatan medis, dengan bias pelaporan gejala selama pengisian kuesioner.

Dari semua pasien yang melaporkan gejala dalam kuesionernya, 91% tidak tercatat dalam catatan medis mereka. Serupa dengan hasil ini, hanya 20% dan 25,6% mata merah dan mata nyeri, secara berurutan, yang dicatat oleh dokter dalam catatan pasien.

"Saya pikir perbedaan ini muncul ketika orang-orang menjelaskan suatu gejala dengan cara berbeda, mereka mengatakan hal berbeda," kata Woodward.

Catatan medis penting untuk perawatan pasien

Catatan pasien yang tidak lengkap bisa menyebabkan banyak masalah, salah satunya adalah terganggunya perawatan pasien selama jadwal pemeriksaan kembali karena dokter tidak bisa memonitor perkembangan keparahan penyakit, jika gejala utamanya tidak dilaporkan. Jika dokter atau tenaga kesehatan lain dirujuk untuk kontinuitas perawatan, mereka juga tidak mendapat gambaran lengkap kondisi pasien, yang bisa sangat memengaruhi kualitas perawatan pasien.

Riwayat medis pasien merupakan komponen terpenting dalam membuat diagnosis, dan gejala yang terlewatkan atau tidak tercatat bisa menyebabkan kesalahan diagnosis atau terapi medis.

Beberapa penyebabnya adalah perbedaan informasi antara apa yang dikatakan pasien dan apa yang dicatat dokter. Ketika berinteraksi, pasien mungkin memilih untuk tidak mengungkapkan, atau tidak menjelaskan semua gejala yang mereka rasakan ke dokter mereka. Masalah waktu juga bisa menjadi tekanan sendiri karena dokter harus langsung melakukan konsultasi, sehingga mereka bisa melewatkan detail riwayat medis pasien.

Selain itu, penulis penelitian juga mengatakan dokter tidak mencatat semua detail yang diberikan pasien, khususnya jika pasien menyatakan beberapa keluhan minor yang tidak penting untuk dicatat.

"Masalah yang muncul dalam penelitian ini adalah bahwa gejala penting bisa jadi terlewatkan. Jika pasien memiliki gejala parah, semua gejala ini harus dicatat dan ditangani," jelas Woodward.

Memperbaiki catatan medis dengan komunikasi yang lebih baik

Hasil penelitian membuat peneliti bisa menggaris bawahi pentingnya kelengkapan catatan medis pasien.

Rumah sakit seperti Beth Israel Deaconess Medical Center di Boston, menggunakan sistem yang membuat pasien bisa mengakses catatan dokter melalui portal online, membuka kesempatan untuk komunikasi yang lebih baik dan mendorong pasien untuk ikut berperan dalam perawatan mereka. Dengan metode tersebut, pasien bisa menarik perhatian dokter terhadap informasi yang mereka lewatkan.

Mengimplementasikan kuesioner sebelum pemeriksaan, sama seperti penelitian di atas, bisa menjadi metode yang sederhana namun efektif untuk menyelesaikan masalah catatan pasien, menurut Woodward.

Tenaga kesehatan juga harus berhati-hati dalam menjelaskan dan mencatat semua informasi yang diberikan pasien, dan harus mengetahui detail apa yang harus dicatat untuk memastikan semua detail penting telah tercatat dan berhasil ditangani.

Secara keseluruhan, komunikasi efektif merupakan hal penting untuk memastikan bahwa catatan pasien merupakan catatan yang akurat dan harus dicatat secara mendetail. Tanpa diragukan lagi, catatan pasien yang dicatat dengan baik merupakan hal penting dalam praktek klinis, dan seperti seni komunikasi, pencatatan juga merupakan kemampuan penting yang bisa berguna untuk menjamin kualitas perawatan pasien. MIMS

Bacaan lain:
5 poin penting BPJS yang perlu diketahui oleh tenaga kesehatan
Menghadapi krisis penggunaan obat
Peran seni untuk membantu pasien agar cepat sembuh
Saat mendapat pasien yang sulit dihadapi


Sumber:
https://www.sciencedaily.com/releases/2017/01/170126132633.htm
https://www.eurekalert.org/pub_releases/2017-01/mm-wps012317.php
http://www.modernhealthcare.com/article/20161231/MAGAZINE/312319982 
https://www.cmpa-acpm.ca/serve/docs/ela/goodpracticesguide/pages/communication/Patient-centred_communication/patient-centred_communication-e.html 
https://www.cmpa-acpm.ca/serve/docs/ela/goodpracticesguide/pages/communication/Documentation/importance_of_medical_records-e.html 
http://www.nzdoctor.co.nz/un-doctored/2017/january-2017/27/Study-finds-discrepancy-between-what-symptoms-patients-report,-what-appears-in-electronic-medical-record.aspx